第一章绪论

　　第一节中医儿科学发展简史

　　儿科四大证：痧、痘、惊、疳。

☆春秋战国:扁鹊—最早小儿医

☆西汉淳于意—下气汤治气鬲病，记录了儿科最早的医案。

☆儿科最终形成在---宋朝

☆儿科现存最早专著：唐《颅囟经》提出的小儿为“纯阳之体”

☆儿科著名医家：“儿科之圣”宋钱乙《小儿药证直诀》。概括小儿生理病理特点为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。辨证方面首创小儿五脏辨证体系。

☆董汲：《小儿斑疹备急方论》是天花、麻疹类专著之始。

☆《幼幼新书》：南宋刘昉，整理、汇集了宋代以前的儿科学术成就，是当时世界上内容最完备的儿科专著。

☆朱丹溪——“阳常有余、阴常不足”，注重养阴认为六味地黄丸立意极好。

☆明代万全提出“三有余四不足”：阳常有余，阴常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚。

☆清-吴瑭:小儿稚阳未充，稚阴未长.

　　第二节小儿年龄分期

1.胎儿期:受孕—分娩断脐(40周)。孕期28周至出生后7天，为围生期。

2.新生儿期：出生脐带结扎开始，到出生后满28天。

3.婴儿期：出生28天后，至一周岁。

4.幼儿期：1-3岁。

5.学龄前期(幼童期)：3-7岁。

6.学龄期：7周岁-青春期来临(女12，男13)。

7.青春期：女11-12至17-18;男13-14至18-20.

　　胎龄：孕妇末次月经的第一天算起为40周，共天，以4周为一个妊娠月。

　　胎儿期死亡率最高-------围生期。

　　出生后死亡率最高-------新生儿期

　　小儿生长发育最快时期-----婴儿期

　　小儿非脾肾不足时期-------婴儿期

　　第三节小儿生长发育

　　一、体重

　　初生：3kg增长：前半年：0.7kg/月，后半年：0.5kg/月;1岁以上：2kg/年。波动范围±10%，低于标准的85%为营养不良。

　　六个月以内体重(kg)=3+0.7×月龄

7---12个月体重(kg)=7+0.5×(月龄-6)

1岁以上体重(kg)=8+2×年龄

　　二、身高

　　初生：50cm增长：前3月12cm;第一年25cm;第二年10cm

2岁-12岁：身高=70+7×年龄

12岁前：头顶至耻骨联合上缘耻骨联合上缘至足底;12岁后：下部量上部量

　　三、囟门

　　前囟闭合时间：12-18个月;后囟闭合：出生时或生后2-4个月内。

　　囟门早闭且头围小于正常：头小畸形;

　　迟闭及头围大于正常：解颅(脑积水)、佝偻病

　　四、头围、胸围一周岁头围=胸围，以后胸围大。

　　新生儿34cm;6个月42cm;1周岁45cm;

2周岁47cm;3周岁48.5cm

　　五、牙齿

　　乳牙(20颗)：开始萌出：4-10个月(平均6个月)，出齐：2-2.5岁

2岁以内：乳牙数=月龄-4或6

　　恒牙(28-32颗牙)：6岁：开始换恒齿、第一恒磨牙;12岁：第二恒磨牙;17岁以后：第三恒磨牙(智齿)。

　　六、血压

　　收缩压(mmHg)=80+2×年龄;舒张压=收缩压×2/3

　　七、智能

(一)感知发育：出生时即有视听觉;个月时，视听反应明显;3个月：追视(头眼协调)寻声源(转头向声源)。

(二)运动发育

　　二抬四撑五抓六翻七坐八爬九扶站十二走

(三)语言发育

　　初生哭叫3咿呀4月笑声7爸妈1岁单词渐成句5岁完成来表达

　　第四节生理特点、病因、病理特点

　　一、生理特点

1、脏腑娇嫩、形气未充(突出表现：肺脾肾三脏不足)

2、生机蓬勃、发育迅速(纯阳)

　　二、病理特点

(一)、发病容易，传变迅速

　　传变迅速:主要表现为

“易虚易实”，“易寒易热”(稚阳未充，稚阴未长)

(二)脏气清灵，易趋康复

　　第五节儿科诊法概要

1辨斑疹

　　疹：形小如粟米，高出皮面，压之退色

　　斑：大小不一，不高于皮面，压之不退色

2察二便

　　胎粪：新生儿生后3-4天内所排大便，呈褐色，粘稠无味。

　　母乳喂养儿：大便呈卵黄色，稍有酸臭气，稠度均匀，日行3次左右。

　　牛羊乳喂养为主者：大便色淡黄，质较干硬，有臭气，日行1～2次。

3察指纹——三岁以内的小儿

　　部位：自虎口向食指桡侧依次为风关、气关、命关

　　正常小儿指纹：淡紫隐隐不显于风关以上。

　　《幼幼集成》辩证纲要：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。”

　　鲜红浮露-外感风寒;紫红-邪热郁滞;淡红-虚寒;青紫-瘀热内结;深紫：瘀滞络闭;色紫，推之滞涩，复盈缓慢：瘀热、痰湿、积滞

4问个人史

　　胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史

5脉诊

　　切脉的方法：一指定三关，正常小儿脉以平和为常，较成人软而稍数，年龄越小脉越快。成人一息6-7至，5至~迟，7至~数。

　　小儿基本病理脉象：浮、沉、迟、数、有力、无力

6按诊——按头囟

　　囟填：囟门隆凸，按之紧张——多为风火痰热上攻，肝火上炕，热盛生风

　　囟陷：囟门凹陷——常为阴津大伤;颅骨按之不坚而有弹性—VitD缺乏性佝偻病

7儿科治法概要——用药原则

　　掌握用药剂量：新生儿：成人1/6;乳婴儿：成人1/3;

　　幼儿：成人1/2;学龄儿：成人2/3或成人量

第二章儿童保健

　　婴儿期保健

　　喂养方式：母乳喂养人工喂养混合喂养

(一)母乳喂养：

　　原则：按需哺乳

1)开乳时间：生后早吸吮，一般半小时内。

2)按需哺乳;每次15～20分钟。

3)断奶时间：10-12个月断奶。夏季或患病后不断奶。

(二)人工喂养

1.乳制品：牛奶宜加5%-8%糖;

　　婴儿每日需加糖牛奶ml/kg，需水ml/kg(包含牛奶中水分)。

　　全脂奶粉：按重量1:8或按体积1:4加开水调制

2.代乳品：3月以下婴儿因不易消化，最好不用豆类代乳品。

(三)添加辅食

※原则:由少→多，由稀→稠，由细→粗，由一种→多种。

①鱼肝油——1个月后可用，纯母乳4个月。

②蛋黄：富含铁，婴儿可从母体获得一定的铁贮备，够用3-4个月，4个月以后需自己摄取，否则缺铁性贫血。

第三章新生儿病

　　胎怯(胎弱)

　　肾精薄弱——益精充髓，补肾温阳——补肾地黄丸

　　脾肾两虚——健脾益肾，温运脾阳——补元汤

　　硬肿病

　　阳气虚衰——益气温阳，通经活血——参附汤加味

　　寒凝血涩——温经散寒，活血通络——当归四逆汤

　　胎黄

　　一、特征：婴儿出生后皮肤面目出现黄疸，因与胎禀因素有关，故称胎黄、胎疸。

　　二、*新生儿生理性黄疸的特征

①黄疸出现和消退时间

　　足月儿：生后2～3天出现黄疸，4～6天最重，7-0天消退;

　　早产儿：可延迟到3周消退;

②胆红素水平：血清总胆红素μmol/L(早产儿小于)

③一般情况：良好;

　　三、*新生儿病理性黄疸的特征

①黄疸出现和消退时间：出现早(出生后24小时内)，消退迟

(超过2—3周)，或退而复现;早产儿4周

②胆红素水平：发展快：每日血清胆红素升高85.5μmol/L;

　　程度重：总胆红素μmol/L早产儿

③一般情况：常伴有其他症状;

　　溶血性败血症肝炎先天胆道闭锁

　　四、辨证论治

★湿热熏蒸——清热利湿——茵陈蒿汤加味(阳黄)

　　若无大便秘结——茵陈五苓散

　　寒湿阻滞——温中化湿——茵陈理中汤(阴黄)

　　瘀积发黄——化瘀消积——血府逐瘀汤(右胁下积滞)

　第四章肺系疾病

　　第一节感冒

▽易出现夹痰、夹惊、夹滞的兼证。

　　夹痰：肺常不足，气机不利，津液不得敷布生痰，痰阻气道

—咳嗽加剧，喉间痰鸣

　　夹滞：脾常不足，脾失健运，食滞内停—

—脘腹胀满，不思乳食，呕吐，腹泻

　　夹惊：小儿神气怯弱，热郁化火，热扰肝经—

—心神不宁，睡卧不实，惊惕抽风

(疱疹性咽峡炎----柯萨奇病毒;咽---结合膜热---淋巴结肿大----腺病毒)

　　辨证论治：

　　风寒感冒——辛温解表——荆防败毒散

★风热感冒——辛凉解表——银翘散加减

　　暑邪感冒——清暑解表——新加香薷饮

　　时邪感冒——清热解毒——银翘散和普济消毒饮

　　兼证：夹痰：风寒夹痰+三拗汤、二陈汤

　　风热夹痰+桑菊饮

　　夹滞+保和丸

　　夹惊+镇惊丸，另服小儿回春丹或小儿金丹片

　　第二节咳嗽

　　风寒咳嗽——疏风散寒，宣肺止咳——金沸草散

★风热咳嗽——疏风解热，宣肺止咳——桑菊饮加减

　　痰热咳嗽——清肺化痰止咳——清金化痰汤

　　痰湿咳嗽——燥湿化痰止咳——三拗汤和二陈汤

　　气虚咳嗽——健脾补肺，益气化痰——六君子汤加味

　　阴虚咳嗽——养阴润肺，兼清余热——沙参麦冬汤

　　第三节肺炎喘嗽

　　一、主要特征：是以发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰壅(热、咳、喘、痰)

　　二、中医病因病机

　　病因：外因风邪或他病传变;内因形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固——肺气郁闭肺失宣降—肺炎喘嗽

　　病机：①常证：风热闭肺或风寒闭肺→邪郁化热炼液为痰

→痰热闭肺;

(毒热闭肺)→肺气郁闭→阴虚肺热;

　　肺脾气虚→正虚邪恋

②变证：邪盛正虚热炽化火——内陷厥阴

　　邪盛正虚肺闭血瘀，心失所养——心阳虚衰

　　三、诊断要点

1、相关病史

2、症状：起病急，热、咳、喘、痰典型表现，新生儿多见不乳吐沫、精神萎靡。

3、体征：双肺听诊固定中细湿罗音。

4、胸片：小斑片影或不均匀大片影。

5、实验室：血象检查细菌引起的肺炎wbc总数较高，中性粒细胞增多;若由病毒引起，wbc总数正常或降低。

　　四、辨证论治治则：开肺化痰，止咳平喘

　　风寒闭肺——辛温宣肺，化痰止咳——华盖散

★风热闭肺——辛凉宣肺，止咳化痰——银翘散合麻杏石甘汤

★痰热闭肺——清热、涤痰、定喘——五虎汤合葶苈大枣泻肺汤

(肺炎喘嗽中期，易传变)

　　毒热闭肺——清热解毒，泻肺开闭——黄连解毒汤和三拗汤

　　阴虚肺热——养阴清肺，润肺止咳——沙参麦冬汤

　　肺脾气虚——补肺健脾，益气化痰——人参五味子汤

★心阳虚衰——温补心阳，救逆固脱——参附龙牡救逆汤加减

　　邪陷厥阴——平肝熄风，清心开窍——羚角钩藤汤和牛黄清心丸

▽心力衰竭的诊断：

①呼吸突然加快60次/分

②婴儿心率P突然次/分;幼儿大于次

分

③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰

④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张

⑤肝脏短期内迅速增大

⑥或尿少浮肿具备前五项即可诊断心衰

▽心力衰竭的治疗：(1)吸氧(2)镇静(3)强心：洋地黄制剂。(4)利尿：速尿(5)血管活性药：酚妥拉明

　　第四节哮喘

　　一、病因病机：外因诱发—引动伏痰—痰阻气道—痰气相搏—发为哮喘

　　二、特征：发作时喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧呼吸困难，张口抬肩，摇身肚，唇口青紫为特征。

　　三、儿童哮喘诊断

1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长

3、支气管舒张剂有显著疗效

4、除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽

5、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘

　　四、辨证论治

★寒性哮喘——温肺散寒，化痰定喘—小青龙汤合三子养亲汤

★热性哮喘——清肺涤痰，止咳平喘——麻杏石甘汤合苏葶丸

★外寒内热——解表清里，定喘止咳——大青龙汤加减

　　肺实肾虚——泻肺补肾，标本兼顾——偏于上盛-苏子降气汤

　　偏于下虚-都气丸合射干麻黄汤

　　肺脾气虚——健脾益气，补肺固表——人参五味子汤合玉屏风散

　　脾肾阳虚——健脾温肾，固摄纳气——金匮肾气丸

　　肺肾阴虚——养阴清热，补益肺肾——麦味地黄丸

　　西医部分：

　　气道慢性(变应性)炎症：是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限;气道高反应性是哮喘的基本特征。

　　西医治疗：气道高反应证(标)：β2受体激动药

　　气道慢性炎症(本)：糖皮质激素

第五章脾系病证

　　第一节鹅口疮

　　一、概念：以口腔及舌上满布白屑为主要临床特征的一种口腔疾病，

　　因其状如鹅口，故名“鹅口疮”。又因其色白如雪而称“雪口”。

　　二、发病特点：多见于新生儿;久病体虚婴幼儿，长期应用抗生素及激素患儿。

　　三、西医：白色念珠菌感染

　　外治法：

1、冰硼散或青黛散+少量蜂蜜调和外涂3次/日，清热解毒去腐生肌。

(龙胆紫涂擦患处，每日1—2次。病变广泛者：制霉菌素局部涂抹10～20万U/ml，每日2～3次。)

2、吴茱萸15g，胡黄连6g,大黄6g，生南星3g，研末，一岁以内每次3g，一岁以上增至5—10g，用醋调成糊状，晚上涂于患儿两足心，外加包扎，晨起除去。

　　四、辨证论治

　　心脾积热——清心泻脾——清热泻脾散

　　虚火上浮——滋阴降火——知柏地黄丸

　　第二节口疮

　　特征：小儿齿龈、舌体、两颊、上腭等处发生黄白色溃疡，疼痛

　　流涎,或伴发热。发于口唇两侧：燕口疮;满口糜烂,色红作痛者：口糜

★风热乘脾——疏风散火，清热解毒——银翘散加减

　　心火上炎——清心凉血，泻火解毒——泻心导赤散

　　虚火上炎——滋阴降火，引火归元——六味地黄丸加肉桂

　　第三节小儿腹泻脱水的性质

　　液体补液疗法

1.口服补液——适用于中度以下脱水,呕吐不严重.

　　轻度累计损失量:50—80ml/kg;中度累计损失量:80—ml/kg;

　　继续损失量根据实际补给.

　　频频喂给,8—12小时服完.

2.静脉补液——适用于严重呕吐、腹泻、伴中、重度脱水

　　原则:三定(定量、定性、定速)

　　三先(先糖后盐、先浓后淡、先快后慢)

　　两补(见尿补钾、见抽补钙)

(1)定量:轻度90-ml/kg中度-ml/kg重度-ml/kg

(2)定性:低渗性2/3张;等渗性1/2张;高渗性1/3—1/5张

(3)定速:总量1/2在头8—12h补完,速度8—12ml/kg/h;

　　余量12—16h补完,速度5ml/kg/h;

　　休克：首先扩容2:1液或1.4%NaCO3

10—20ml/kg于30—60分钟静脉注入.

　　第四节泄泻

★湿热泻——清肠解热，化湿止泻——葛根黄芩黄连汤加减。

　　风寒泻——疏风散寒，化湿和中——藿香正气散

★伤食泻——运脾和胃，消食化滞——保和丸加减。

★脾虚泻——健脾益气，助运止泻——参苓白术散加减

　　脾肾阳虚——温补脾肾，固涩止泻——附子理中汤和四神丸

　　气阴两伤——健脾益气，酸甘敛阴——人参乌梅汤

　　阴竭阳脱—挽阴回阳，救逆固脱—生脉散合参附龙牡救逆汤

▽轮状病毒肠炎临床特点：

(1)季节：秋冬

(2)年龄：6—24个月

(3)起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。

(4)便次多，量多，水多，黄色水样或蛋花汤样便带黏液，

　　无腥臭味。

(5)实验室检查：便Rt：少量白细胞，病原体轮状病毒(+)

　　第五节厌食

★脾失健运——调和脾胃，运脾开胃——不换金正气散

　　脾胃气虚——健脾益气，佐以助运——异功散加味

　　脾胃阴虚——滋脾养胃，佐以助运——养胃增液汤

　　第六节积滞

★乳食内积——消乳化食，和中导滞——乳积—消乳丸;

　　食积—保和丸

　　脾虚夹积——健脾助运，消食化滞——健脾丸

　　第七节疳证

　　一.概念：疳证是由喂养不当或多种疾病影响，导致脾胃受损，

　　气液耗伤而形成的一种慢性疾病。临床以形体消瘦，面色无华，

　　毛发干枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征。

▽“疳”含义

1.疳者甘也，小儿恣食肥甘病因

2.疳者干也，气液干涸病机：形体羸瘦症状

　　二、诊断要点

1.有喂养不当或病后失调及长期消瘦史。2.症状：面色不华，

　　毛发稀疏枯黄，脘腹膨胀，大便不调，精神不振或好发脾气，

　　烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙。

3.体重低于正常同龄儿童平均值15%以上，严重低于40%以上。

4.血常规：血红蛋白↓，红细胞总数↓，疳肿胀：总蛋白45g/L以下，

　　血清白蛋白20g/L以下。

　　三、辨证论治

★疳积(腹大肢细)——消积理脾——肥儿丸加减

　　证候：形体明显消瘦，面色萎黄，毛发稀疏结穗，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眼挖鼻，吮指磨牙，动作异常，不思饮食或善食易饥，或嗜食异物，舌淡，苔腻，脉沉细而滑。

*多由疳气发转而来，可转变为干疳

*可分为：食积(脘腹胀满，嗳气纳差)，气积(大腹胀满，叩之如鼓)虫积(腹胀有块，推揉可散);血积(腹内痞块，推之不减)

　　疳气(形体略瘦，面色少华，毛发稀疏)—调脾健运—滋生健脾丸

　　干疳(形体极度消瘦，大肉脱，皮包骨)—补益气血—八珍汤

　　重症并发症：眼疳，口疳，肺疳，骨疳，疳肿胀

　　疳肿胀——健脾温阳，利水消肿——防己黄芪汤合五苓散

　　眼疳——养血柔肝，滋阴明目——石斛夜光丸

　　口疳——清心泻火，滋阴生津——泻心导赤散

▽小儿营养不良分度：

　　一度：体重低于正常的15%—25%

　　二度：体重低于正常的25%—40%

　　三度：体重低于正常的40%以上

　　第八节贫血

　　贫血是小儿时期常见的一种症状或综合征，是指单位容积血液中Hb或

RBC数低于正常，按WHO标准6M-6Yg/L，6-14Yg/L

　　营养性缺铁性贫血

　　一.概念：是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种

　　小细胞低色素性贫血。

　　先天储铁不足;铁摄入量不足;铁的吸收障碍;

　　生长发育快;铁丢失多。

　　西医疗法:去除病因，补充铁剂硫酸亚铁，与维生素C同服。

　　血红蛋白达正常水平后2个月左右停药。(6周后，Hb上升20g/L以上)

　　病情分度：

HB(6M--6Y)g/L

HB(6Y—14)g/L

RBC10*12/L

轻度

90——

90——

3——4

中度

60——90

30——60

小于30

2——3

重度

1——2

极重度

小于1

　　二、临床诊断

1.病史：铁供不足，吸收障碍，需要增多，或慢性失血等。

2.临床表现：苍白：皮肤黏膜苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床

　　最为明显神疲乏力，食欲减退，头晕，肝脾肿大。

3.化验：①血常规：小细胞低色素性贫血;

　　平均血红蛋白浓度(MCHC)31%(32—38)

　　红细胞平均体积(MCV)80fl(80—94);

　　平均血红蛋白(MCH)27pg(28—32)

②6月—6岁血红蛋白g/L;6岁以上血红蛋白g/L

③血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞原卟啉、

　　血清铁蛋白异常。

④必要时查骨髓象

4.铁剂治疗有效。治疗6周后，Hb上升20g/L以上。

★脾胃虚弱——健运脾胃，益气养血——六君子汤加减

　　心脾两虚——补脾养心，益气生血——归脾汤

　　肝肾阴虚——滋养肝肾，益精生血——左归丸

　　脾肾阳虚——温补脾肾，益阴养血——右归丸

第六章心肝疾病

　　第一节夜啼(白天能安静入睡，入夜啼哭不安)

　　第二节汗证

　　分类▽①自汗：气虚、阳虚;②盗汗：阴虚、血虚

　　肺卫不固：自汗为主，以头颈胸背为主——玉屏风散和牡蛎散

　　营卫失调：自汗为主，汗出遍身而不温——黄芪桂枝五物汤

　　气阴亏虚：盗汗为主，汗出而虚热——生脉散

　　湿热迫蒸：自汗或盗汗，汗出而肤热

　　第三节病毒性心肌炎

　　一、.概念：是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。临床以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。

　　二、※病因病机本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因。

　　瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物。耗气伤阴、血脉阻滞为主要病理变化。

★气阴亏虚——益气养阴，宁心安神——炙甘草汤合生脉散加减。

▽临床诊断依据

(1)心功不全，心源性休克或心脑综合征。

(2)心脏扩大。X线、超声心动图检查具有表现之一。

(3)心电图改变：、Ⅱ、avF、V5导联中2个或2个以上ST-T

　　改变持续4天以上，及其他严重心律失常。

(4)CK-MB升高，心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。

　　具备2项，临床诊断心肌炎。

　　西医疗法——综合性治疗

(1)卧床休息

(2)营养心肌：

　　大剂量维生素C(—mg/kg·次能量合剂

1，6-二磷酸果糖辅酶Q10

　　第四节注意力缺陷多动症

　　一、概念：是儿童时期较常见的行为障碍性疾病，以注意力不集中，

　　自我控制差，动作过多，情绪不稳，冲动任性，伴有学习困难，

　　但智力正常或基本正常为特征。

　　二、分证论治

1.肝肾阴虚——滋养肝肾，平肝潜阳——杞菊地黄丸加减。

2.心脾两虚——养心安神，健脾益气——归脾汤合甘麦大枣汤加减。

　　第五节多发性抽搐症

　　概念：多发性抽动症又称抽动-秽语综合征，临床以慢性、波动性、

　　多发性运动肌快速抽搐，伴有不自主发声和语言障碍为特征。

　　气郁化火——清肝泻火，熄风镇惊——清肝达郁汤

　　脾虚痰聚——健脾化痰，平肝熄风——十味温胆汤

★阴虚风动——滋阴潜阳，柔肝熄风——大定风珠加减

　　第六节惊风

　　一、概念：以抽搐伴神昏为特征的小儿常见急危重征候。

　　二、四证八候

1四证：即痰、热、惊、风，主要描述急惊风的症状。即急惊风的病机。

2八候：搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视，描述惊风的症状。一旦出现意味着惊风的发生，但多少与急慢强弱可以不同。

　　急惊风

★风热动风——疏风清热，熄风定惊——银翘散加减。

　　气营两燔——清气凉营，熄风开窍——清瘟败毒饮

　　邪陷心肝——清心开窍，平肝熄风——羚角钩藤汤

　　湿热疫毒——清热化湿，解毒熄风——黄连解毒汤合白头翁汤

　　惊恐惊风——镇惊安神，平肝熄风——琥珀抱龙丸

　　慢惊风(肝脾肾)

　　脾虚肝亢——温中健脾，缓肝理脾——缓肝理脾汤

　　脾肾阳衰——温补脾肾，回阳救逆——固真汤合逐寒荡惊汤

　　阴虚风动——育阴潜阳，滋肾养肝——大定风珠

▽西医疗法

(1)体位、压舌板

(1)退热：物理降温(冷湿毛巾、酒精浴、冰袋)药物降温

(美林、百服宁、泰诺)

(2)抗惊厥：①10%水合氯醛50mg/kg，保留灌肠

②严重：安定(地西泮)0.3—0.5mg/kg/次，

　　最大量10mg，静脉注射。苯巴比妥钠每次8—10mg/kg，肌内注射。

(3)预防脑损伤：①吸氧;②地塞米松;速尿;20%甘露醇1—2g/kg，于20—30分钟内快速静脉滴注。

　　第七节癫痫

　　惊痫———镇惊安神——镇惊丸

　　痰痫———豁痰开窍——涤痰汤

　　风痫———熄风止痉——定痫丸

　　瘀血痫——化瘀通窍——通窍活血汤

第七章肾系疾病

　　第一节急性肾小球肾炎中西医互参：水肿、尿血

　　一、典型病例常证3~12岁小儿多见。

(1)前驱感染史：1—4周前链球菌感染。

(2)急性起病：急性期2—4周

(3)浮肿、少尿：非凹陷性水肿

(4)血尿、蛋白尿：初多为肉眼血尿。或镜下血尿。蛋白尿程度不等，通常定性2个加号以下多见。

(5)高血压：—/80—mmHg

2.严重病例变证(并发症)

(1)高血压脑病：血压急剧增高，-/-mmHg，剧烈

　　头痛及呕吐。视力障碍、惊厥、昏迷。

(2)严重循环充血：肺水肿(气急咳嗽、胸闷、不能平卧、肺底部

　　湿啰音);肝充血(肝大压痛);心脏充血(心率快、奔马律)

(3)急性肾功能衰竭：血尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱，酸中毒。

　　短暂性预后好;急进性病情危重。

3.实验室检查

(1)尿常规：红细胞↑RBC3个/HP(镜下血尿)Pro+～++，

　　可见管型。尿蛋白+—++

(2)血沉加快，抗“O”：增高。

(3)血补体C3：下降，6—8周恢复正常。

　　二、分证论治

①急性期

1.★风水相搏(感受风邪)(典型阳水)——疏风宣肺，利水消肿

——麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。

2.★湿热内侵(疮毒内侵)——清热利湿，凉血止血

——五味消毒饮合小蓟饮子加减。

②急性期变证(水湿、热毒炽盛正不胜邪)

1.邪陷心肝(高血压脑病)——龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减

2.水凌心肺(严重循环充血)——己椒苈黄丸合参附汤加减

3.水毒内闭(急性肾功能衰)——温胆汤合附子泻心汤加减

③恢复期：湿热久恋——伤阴(阴虚邪恋);耗气(气虚邪恋)

　　阴虚邪恋——滋阴补肾，兼清余热——知柏地黄丸合二至丸

　　气虚邪恋——健脾化湿———————参苓白术散

　　三、西医疗法本病为自限性疾病，无特别疗法。

①休息：急性期活动加重症状，故应卧床休息，之后少量活动，

　　避免剧烈活动，至尿Rt正常。

　　饮食：限盐，1-2g/日，严重时适当限水，BUN高时限Pro，

　　给高糖饮食。

②应用抗生素：于病初期予PC7-10d，10-20万/kg。

③对症治疗：利尿，降压。

　　第二节肾病综合征

　　一、、病因病机

　　本虚：禀赋不足久病体虚外邪入里——肺脾肾三脏亏虚——肺失通调

　　脾失转输、肾失气化——水精不布——水肿

　　标实：外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊

　　二、临床表现及诊断(2-8岁多发)

(一)单纯型肾病(由于肾小球基底膜通透性增高)

1大量蛋白尿：定性+++以上，24hr尿蛋白定量50mg/(kg.d)

2低蛋白血症：儿童A30g/l，婴儿A25g/l

3高脂血症：胆固醇儿童5.72mmol/l;婴儿5.2mmol/l

4不同程度的水肿：重时胸水、腹水甚阴部水肿。

　　其中以1、2必备。

(二)肾炎型肾病

　　具备上述四条外还具有以下四项中一项或多项者：

1、血尿：2周内3次尿沉渣RBC10个/HP

2、持续高血压或反复出现：并排除激素所致者。用激素前

　　学龄儿≥/90mmHg，学龄前/80mmHg。

3、持续性氮质血症：BUN10.7mmol/l，并除外因循环量不足所致。

4、总补体(CH50)或C3反复降低。

　　五、分证论治

1.肺脾气虚——益气健脾，宣肺利水——防己黄芪汤合五苓散加减。

2.★脾肾阳虚(典型阴水)——温肾健脾，化气行水

　　偏肾阳虚——真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。

　　偏脾阳虚——实脾饮加减。

3.肝肾阴虚——滋阴补肾，平肝潜阳——知柏地黄丸

4.气阴两虚——益气养阴，化湿清热——六味地黄丸

　　标证

1.外感风邪——外感风寒麻黄汤加减。外感风热银翘散加减。

　　六、西医治疗(一般了解)

(一)一般疗法

1休息：严重水肿及高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动。

2饮食(1)盐：水肿严重或血压高时无盐或低盐，一般不限盐。

(2)蛋白——2g/(kg.d)优质蛋白

(3)补VitD和Ca：

3预防感染：4利尿剂，常用药：速尿、低分子右糖酐。

(二)肾上腺皮质激素治疗：——特效治疗，为诱导肾病缓解的

　　首选药物。强的松5mg/片

(三)、免疫抑制剂1、适应症：强的松无效者，频复发反复者;

　　激素依赖者;难治性肾病。

　　第三节尿频

　　脾肾气虚——温补脾肾，升提固摄——缩泉丸

　　湿热下注——清热利湿，通利膀胱——八正散

　　第四节遗尿3岁以上小儿

　　肾气不足——温补肾阳，固涩小便——菟丝子散

　　肺脾气虚——补肺益脾，固涩膀胱——补中益气汤合缩泉丸

　　心肾失交——清心滋肾，安神固浮——导赤散合交泰丸

第八章传染病(诊断、鉴别诊断、隔离期、外治法)

　　一、麻疹年龄：6个月～5岁易发

　　临床诊断

1、易感儿，在流行季节，有麻疹接触史;

2、初期类似感冒：发热、恶寒、咳嗽、咽痛，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊粘膜近臼齿处可麻疹粘膜斑;

3、发热3-4天后，热盛疹出，身热持续，发热如潮，可达39℃-40℃;皮疹按顺序透发：先见于耳后，发际→头面→颈部→胸背→腹部→四肢→手足心鼻准部见疹点→出齐，约3-4天出齐。皮疹为先红后暗红的斑丘疹，压之褪色，疹间有正常皮肤，皮疹分布均匀。

4、皮疹透发，身热渐退，皮疹依次隐退，有麸样脱屑，有色素沉着斑;

5、逆证者，症见皮疹，稠密触合成片，色紫暗或皮疹骤没，可合并邪毒

　　闭肺，邪毒攻喉或邪陷心肝。

6、血RT：WBC总数正常或下降，咽拭子或双份血清法。

　　预防调护;隔离至出疹后5天。有接触史可应用丙球预防。

　　辨证论治：

　　顺证：

　　邪犯肺卫(初热期)——辛凉透表，清宣肺卫——宣毒发表汤

　　邪入肺胃(出疹期)——清凉解毒，透疹达邪——清解透表汤

　　阴津耗伤(收没期)——养阴益气，清解余邪——沙参麦冬汤

　　逆证

　　邪毒闭肺——宣肺开闭，清热解毒——麻杏石甘汤

　　邪毒攻喉——清热解毒，利咽消肿——清咽下痰汤

　　邪陷心肝——平肝熄风，清心开窍——羚角钩藤汤

　　二、幼儿急疹年龄：婴幼儿期发病，多见于1岁以内婴儿

　　中西互参：幼儿急疹奶麻

　　临床诊断：

1、多发生于2岁以下婴幼儿;

2、起病急骤，突然高热，持续3-4天后热退，但全身症状轻微;

3、热退疹出，玫瑰红色斑丘疹以躯干、腰、臀部为主，面及肘膝

　　关节等处较少，出现1-2天后即退，无脱屑无色素沉着;

4、血RT：、WBC↓以LC为主;

　　预防护理：参照麻疹

　　三、风疹年龄：1-5岁多见中西互参：风疹风痧瘾疹

　　临床诊断

1流行期间有风疹接触史

2初起类似感冒——发热、咳嗽、喷嚏等。

3发热1天左右(当天/次日)，皮肤出现细沙样淡红色斑丘疹，约1

　　天后，皮疹布满全身。出疹1-2天后，发热渐退，皮疹逐渐隐没，

　　皮疹消退后或有脱屑，无色素沉着。

4一般全身症状轻，常伴有耳后及枕部淋巴结肿大。

5血Rt：WBC↓LY↑咽试子双份血清——查病毒。

　　调护：易感儿群集地可隔离至出疹后五天

　　辨证论治：邪犯肺卫——疏风解表清热——银翘散

　　邪入气营——清气凉营解毒——透疹凉解汤

　　四、猩红热2-8岁少数—并发/继发心悸，水肿、痹症

　　中西互参中医：烂喉痧，烂喉丹痧;西医A族乙型溶血性链球菌

　　诊断

1、接触史

2、起病急，高热，咽喉红肿疼痛或化脓，粘膜内疹(软腭细小红疹

　　或出血点)

3、发热数小时-1天出疹，皮肤潮红，疹点鲜红密集，呈鸡皮样，疹

　　间无正常皮肤，面部潮红，而无皮疹，苍白圈，杨梅舌，线状疹，

2-3天布满全身

4、皮疹布满全身1-2天后热退疹出，消退后一周脱皮，无色素沉着。

5、理化检查：血RT——细菌感染，咽拭子培养

　　预防调护：隔离7——12天

　　鉴别诊断(表)p!

　　辩证论治：邪侵肺卫——辛凉宣透，清热利咽——解肌透痧汤

　　毒炽气营——清气凉营，泻火解毒——凉营清气汤

　　疹后阴伤——养阴生津，清热润喉——沙参麦冬汤

　　五、水痘6-9岁多发中西互参(水痘，带状疱疹病毒)

　　诊断

1、接触史

2、初起类似感冒，发热1天左右皮疹透发，红色斑疹→丘疹(红晕)

→疱疹→结痂，疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，常伴瘙痒，

　　躯干分布为主

3、同一时期丘疹、疱疹、结痂并见

4、血wbc、病毒、病原学，双份血清抗体4倍以上

　　四、鉴别诊断

1、脓疱疮：夏季，头面四肢，大，混浊，易破溃，疱液培养细菌

2、丘疹样荨麻疹：风团样皮疹上→丘疹不易破溃

3、手足口病：是柯萨奇A组病毒引起的发疹性传染病。本病皮疹多以疱疹为主，疱疹出现的部位以口腔、臀部、手掌、足底为主，疱疹分布以离心性为主。

　　预防护理

1、局部护理：青黛散外扑，龙胆紫外涂

2、避免使用激素，免疫抑制剂

3、隔离：全部结痂(1-3周)

4、西药：利巴韦林，阿昔洛韦

　　辨证论治：邪犯肺卫——疏风清热，利湿解毒——银翘散

　　邪炽气营——清热凉营，解毒化湿——清胃解毒汤

　　六、手足口病5岁以下

　　辩证论治：邪犯肺脾——宣肺解毒，清热化湿——甘露消毒丹

　　湿热壅盛——清热凉营，解毒祛湿——清瘟败毒饮

　　七、流行性腮腺炎3岁以上(学前-学龄)

　　中西互参：痄腮蛤蟆瘟流行性腮腺炎病毒

　　诊断

1、接触史：2-3周前

2、初起发热类似感冒，1-2天以耳垂为中心，腮部漫肿，表皮不红，边缘不清，触压痛，弹性感，腮腺管口红肿，通常先起于一侧继发另一侧

3、血：wbc病毒血尿淀粉酶病原学检查分离抗体

4、可并发病脑，睾丸炎，卵巢炎，胰腺炎

　　外治：新鲜仙人掌，如意金黄散，玉枢丹，水调敷

　　护理隔离：饮食清淡，全部消退

　　辨证论治：邪犯少阳——疏风清热，散结消肿——柴胡葛根汤

　　热毒壅盛——清热解毒，软坚散结——普济消毒饮

　　邪陷心肝——清热解毒，熄风开窍——清瘟败毒饮

　　毒窜睾腹——清肝泻火，活血止痛——龙胆泻肝汤

　　八、流行性乙型脑炎

　　特征：高热、昏迷、抽搐中医：小儿暑温

　　辨证论治：三大主证：卫气营血同病+热痰风俱全

①邪犯卫气——辛凉解表，清暑化湿

—偏卫分：新加香薷饮—偏气分：白虎汤

②邪炽气营——清气凉营，泻火涤痰——清瘟败毒饮

③邪入营血——凉血清心，增液潜阳——犀角地黄汤合增液汤

　　恢复、后遗症期：阴虚内热——养阴清热——清蒿鳖甲汤合清络饮

　　营卫不和——调和营卫——黄芪桂枝五物汤

　　痰蒙清窍——豁痰开窍——涤痰汤

　　痰火内扰——涤痰泻火———————龙胆泻肝汤

　　气虚血瘀——益气养阴，活血通络——补阳还五汤(遗留痿证)

　　风邪留络——搜风通络，养血舒筋——止痉散加味(遗留痉证)

　　九、百日咳(百日咳杆菌)

　　特征：阵发性、痉挛性咳嗽和痉咳末伴较长的鸡鸣样吸气性吼声

　　辨证论治：

　　邪犯肺卫(初咳期)——疏风祛邪，宣肺止咳——三拗汤加味

　　痰火阻肺(痉咳期)——泻肺清热，涤痰镇咳——

　　桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤

　　气阴耗伤(恢复期)——养阴润肺，益气健脾——

　　肺阴亏虚：沙参麦冬汤;肺脾气虚：人参五味子汤

　第九章紫癜

　　一、鉴别诊断

▽过敏性紫癜

1、紫癜特点：鲜红或深红色红斑为主，压之不褪色，多高于皮肤，

　　大小不等，可伴丘疹，荨麻疹，环形红斑，神经血管性水肿等

2、分布特点：双下肢为主，对称性分布，伸侧居多重者延及臀部

　　四肢以至全身。分批出现

3、伴发症：消化道症状：腹痛，呕吐(血)，便血等关节症状：

　　关节肿痛肾病变：肾炎(血尿)肾病

4、理化检查：血小板出凝血时，血管收缩时间正常，尿常规(肾病变)

▽血小板减少性紫癜

(1)紫癜特点：皮肤粘膜瘀点瘀斑，以点状出血为主或伴青紫瘀斑，

　　不高出皮肤，压之不褪色

(2)分布特点：全身分布，四肢头面相对多

(3)伴发症：粘膜脏器出血

(4)理化检查：血小板明显减少，明显出血倾向→2-3万↓出血时

　　延长，血管收缩不良，束臂试验阳性

　　二、分证论治

1、★风热伤络——疏风散邪，清热凉血——连翘败毒散

2、血热妄行——清热解毒，凉血止血——犀角地黄汤

3、★气不摄血——健脾养心，益气摄血——归脾汤

4、阴虚火旺——滋阴降火，凉血止血——大补阴丸

　　西医治疗：过敏性紫癜：胃肠道，关节→激素

　　血小板减少性：激素(或出血时)，免疫抑制剂，丙球

　　维生素D缺乏性佝偻病

　　一、佝偻病的诊断(出小题)

(一)病史特点：3岁以内，以3月-2岁多见，尤以6-12月婴儿发

　　病率高。

(1)主要症状体征理化检查

　　分期

1、初期：多从3个月左右开始，主要表现神经精神症状：多汗易激惹，

　　烦躁好哭，睡眠不安等→多汗→枕秃;血钙暂时降低，血磷↓，ALP正常或稍高

2、激期：(1)神经精神症状明显

(2)骨骼改变：头部：颅骨软化(3-6月)方颅(8-9月);

　　前囟闭合延迟：2-3岁，出牙延迟——1岁

　　胸部：1岁左右出现：

　　肋骨窜珠—7-10肋;肋膈沟—肋骨外翻和鸡胸;漏斗胸

　　四肢脊柱：腕踝6个月以上镯，OX型腿，脊柱后突侧弯，骨盆扁平等

(3)全身肌肉松弛→血磷↓→妨碍肌肉中糖代谢肌力、肌张力↓

→头颈软弱无力，坐立走晚

(4)血生化，X线：钙正常/稍降，磷明显下降，钙·磷30，

ALP明显升高，腕正位片：骨骺软骨带明显增宽，干骺端距离加大，

　　临时钙化带模糊不清甚消失→毛刷样骨样组织向干骺端四周伸出

——杯口状，及其他骨骺疏松，弯曲，骨折等

3、恢复期经治疗症状体征减轻消失，钙，磷正常，乘积达40，

ALP↓，钙化带重新出现，骨密度↑

4、后遗症期2岁以上，症状消失，体征不再进展，血生化正常，

X线恢复(重者不同程度骨骼畸形)

▽三、佝偻病的预防治疗VD预防量IU每日

*五迟、五软

　　五迟(立、行、发、齿、语)五软(头项、口、手、脚、肌肉)

　　肝肾亏损——补肾填髓，养肝强筋——加味六味地黄丸

　　心脾两虚——健脾养心，补益气血——调元散

　　痰瘀阻滞——涤痰开窍，活血通络——通窍活血汤合二陈汤

*寄生虫病

　　肠虫证——驱蛔杀虫，调理脾胃——使君子散

　　蛔厥证——安蛔定痛，继之驱虫——乌梅丸

*夏季热

　　暑伤肺胃——清暑益气，养阴生津——王氏清暑益气汤

　　上盛下虚——温补肾阳，清心护阴——温下清上汤

*皮肤黏膜淋巴结综合征

　　又称川崎病全身血管炎性病变—急性发热性出疹性疾病

　　特征：不明原因发热、多形红斑、球结膜充血、草莓舌、颈淋巴结肿大、手足硬肿

　　辨证论治：

　　卫气同病——辛凉透表，清热解毒——银翘散

　　气营两燔——清气凉营，解毒化瘀——清瘟败毒饮

　　气阴两伤——益气养阴，清解

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编辑：医学姐

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