中医书友会第期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：升降散乃清代杨栗山所创制，是蒲辅周和赵绍琴两代大医都赞誉过的名方。作者运用此方治疗内伤或外感之低热、呃逆、便秘等多种病症，也都获得了满意疗效。其实中医书友会之前也发过多篇关于升降散的文章，分别有国医大师李士懋和路志正老师运用升降散的心得，篇篇精彩，令人赞叹，详情可在“灵兰中医App”中搜索“升降散”。（编辑/张亚娟）

升降散的临床新用

作者/舒鸿飞

升降散乃清代杨栗山所创制，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，功在升清降浊、表里双解、寒温并调。其方虽为温疫而设，然其应用已超出温疫范畴。既可治外感火郁，又可治内伤病之升降失调，郁热痰阻者。余以此方治疗内伤或外感之低热、呃逆、便秘等多种病症，均获满意疗效。

内伤低热

陈某，女，46岁，年5月19日初诊。诉低热2年，体温波动于37-37.3℃之间，自觉阵发性烘热汗出，一日数次，每次持续数分钟。伴心情抑郁，胸闷叹气，心烦焦虑，失眠多梦，胸胁及乳房胀痛不适，四肢不温，口干而苦，便意频繁但排出不爽，小便色黄，舌红苔薄黄，脉弦细而数，诊时体温37.1℃。此乃肝气郁结，久而化火，治拟疏肝理气，透泄郁热，方用升降散加味：僵蚕、柴胡、枳壳、白芍、当归各10g，蝉衣、姜黄各8g，生大黄、甘草各6g，5剂。5月26日复诊，服药后烘热感减轻，每天仅1-2次，已无汗出，饮食增加，精神好转，诊时体温36.8℃，切脉弦细。仍守前方去枳壳，嘱服5剂。后作随访，诸症消失。

按：患者由情志不遂而致病，肝主疏泄，肝气郁结则疏泄失职，气失条达，故见胸闷叹气，乳房胀痛，大便不调等症；郁久化火，内扰心神，故心烦失眠多梦；火郁气滞，阳气不达四末，故四肢不温；肝气郁结，木不疏土，致脾虚不运则纳差乏力；热郁于里，不得外达，则见阵发性烘热或低热。诸般见症，皆为肝郁化火使然，治当疏肝解郁、宣泄郁火。升降散方中，僵蚕、蝉蜕可使郁火随气机宣畅而得以外透；大黄、姜黄泻火化瘀，使瘀热得以从大便下泄；加柴胡、当归、白芍，寓逍遥散意，疏肝解郁，柔肝理脾，其中柴胡与枳壳配伍，亦有升降调气之功。诸药合用，可使郁解气达，热透火泻，邪有出路，使2年之疾收效于10剂。

外感郁热

例1：孙某，男，53岁，年12月23日诊。患者1周前感冒，经治疗后恶寒、发热、头痛等症虽除，仍觉心烦胸闷，咽干，面部阵发性烘热，偶尔咳嗽，大便稍结，舌红苔薄黄，脉浮数。脉症合参，此为余热未清，郁伏于里，不得透达。治当清透郁热，拟升降散加味，处方：僵蚕8g，蝉蜕、淡豆豉各6g，栀子10g，姜黄、大黄（后下）各5g。27日患者电告，服3剂药后神清气爽，诸症已除。

按：外感后表证已除，唯见火郁证，大剂苦寒似为不妥，单用栀、豉又嫌药力不足，此时治疗，唯升降散颇为合拍。方中僵蚕、蝉蜕使郁热随气机宣畅得以外透，大黄、姜黄为泻火化瘀使郁热从大便而泄，故其治疗火郁，既有升之、散之、扬之之意，又有表里分消之妙。因胸闷心烦，故合栀子豉汤，以增强本方宣透胸膈郁热之功。

例2：徐某，女，46岁，年6月21日初诊。患者数天前感冒，虽不再咳嗽、流清涕，然低热（37.3℃）不除，全身乏力，自觉颈部强痛不适，左耳疼痛，口干苦不欲饮水。服消炎药3天，上症仍在。舌红苔薄黄，脉浮稍数。此为外感郁热不除之故，拟升降散加减：蝉衣、大黄各6g，姜黄、白僵蚕、柴胡、黄芩、葛根各10g，仙鹤草15g。服药3剂，诸症消失。

按：外感后表证已除，但郁热仍在，故发低热，口干苦，提示少阳之邪仍存。外邪内闭少阳，清窍郁闭，不通则痛，故耳痛；苔薄黄，脉浮数，此乃郁热之征。对郁热之证，若用大剂苦寒清热则不妥；单凭低热、口干苦而用小柴胡汤亦嫌药力不足。方取升降散升清降浊，透达郁热，清之透之，药力相当；配柴胡、黄芩和解少阳以开耳之郁闭，通达清窍；加葛根以除颈部强痛；取仙鹤草以代党参则有小柴胡汤意，既能扶正，又无党参壅滞气机之弊。

以上2则，同为外感后郁热，但表现不一。其区别在于例1诊时测体温不高，仅表现出阵发性面部烘热感，例2则体温升高。因同为郁热故其治疗均为以升降散为主，升清降浊，既透达郁热于外，又泻火化瘀于下。其不同之处则在于例1之郁热偏于胸膈而胸闷，故合栀子豉汤，宣透胸膈郁热；例2则已涉及少阳，且有全身乏力之气虚表现，故合小柴胡汤，以仙鹤草代党参。

失眠

汪某，女，60岁，年2月20日初诊。患者失眠已1周，诉食羊肉后随即洗热水澡，当晚即失眠，伴心烦，天亮前出汗，口苦而干，饮食无味，大便秘结。视其舌红苔黄，脉之沉弦而数。曾服夜宁糖浆和安定无效。脉症合参，此乃肝胆郁火而致，拟升降散加味：大黄、白僵蚕、姜黄、生栀子、淡豆豉各10g，蝉衣6g，酸枣仁30g，3剂。2月28日复诊，诉药后每晚能睡6-7小时，饮食增加，大便通畅。守方再进3剂，经随访，此后睡眠正常。

按：患者既往心烦抑郁，肝郁明矣。今食温补之羊肉，使郁热更甚。心藏神，肝藏魂，郁热内扰，使心肝失于所藏，神魂不安，故心烦失眠。口苦而干，大便秘结，舌红苔黄，均为郁热之证。脉弦数为肝经郁热使然。治当泻肝胆郁火，用升降散加味。方中僵蚕、蝉衣升散透达，使瘀热随气机宣畅得以外散；大黄、姜黄泻火化瘀，使瘀热从大便而泄，瘀热得以宣泄，心能藏神，肝能藏魂，失眠自愈。加栀子、豆豉清热除烦，加酸枣仁养心安神。

呃逆

陈某，男，64岁，年5月24日就诊。患者呃逆2周，经某医用芍药甘草汤加味和谷维素、阿托品治疗无效。现呃逆数分钟一发，发则呃逆连声，持续数分钟至十余分钟，呃声低怯无力，有时睡中亦因呃逆醒来，有时因呃逆而彻夜不眠，疲惫不堪，极为痛苦。伴饮食减少，胃脘痞塞，心烦急躁，胸闷不适，目眶凹陷，肌肤燥涩，大便秘结，三五日一行，舌红苔薄黄，脉弦细而数。四诊合参，此乃气阴亏虚，升降失常，治拟升降散合芍药甘草汤加味：僵蚕、姜黄、麦冬、生地、大黄、党参、甘草各10g，蝉蜕6g，白芍50g，威灵仙、酸枣仁各25g，3剂，并嘱患者多参加文娱活动，以分散注意力。患者服1剂当天呃逆稍减，夜能入睡数小时，第2剂后呃逆大减，仅偶发数次，是夜酣睡达旦，第3剂后未再呃逆。随访至今未发。

按：患者年初发时，呃逆达半月之久，余以芍药甘草汤加味1剂，酣睡一夜，第2天后未再发作。本次复发时某医亦用芍药甘草汤3剂，竟无寸效。西医学认为，呃逆是膈肌痉挛所致。药理研究表明，芍药甘草汤可缓解肌肉痉挛，故对本病可谓是治本之方。本例上见呃逆等胃气上逆之象，中有胃脘痞塞等升降失调而气机壅塞于中之证，下见大便秘结等浊气不降之候，升降失调，显而易见。目眶凹陷，肌肤燥涩，大便秘结，且见神疲倦怠纳差，舌红脉细数，气阴亏虚明矣。《吴医汇讲》谓：“治脾胃之法，莫精于升降”，故以升降散为主复其升降，加党参、麦冬、生地益气养阴，加酸枣仁养肝安神，用芍药甘草汤和威灵仙解痉。清升浊降，气充阴复，痉挛得止，呃逆自除。

便秘

唐某，女，34岁，年3月31日初诊。患者便秘已10年，经养血、润肠、通腑等治疗，收效甚微。诉大便干结，每三五日或十余日一行，临厕每每达半小时至一小时之久，努挣得面红目赤，方解下羊屎状大便3-5枚，腹不胀满，亦不矢气。伴头昏，易感冒咽痛，时时“上火”。隆冬严寒，衣着单薄，有时仍觉燥热或面部阵发性烘热感，然手足不温。综合四诊，此乃邪热内郁，升降失常，拟升降散加味：僵蚕、大黄、姜黄、蝉衣各6g，白芍30g，牛蒡子10g。4月8日复诊，诉服药期间大便通畅。仍守原方，改隔日1剂，如大便通畅，再改为每隔2日或3日1剂，逐渐停药。经如此治疗后大便正常。

按：本例便秘由火郁于内，升降失常所致。火热之性炎上，火郁于内，不得发越，冲逆于上，故咽痛，时时“上火”，阵发性烘热；郁火上扰清宫，故头昏；火郁于内，灼液伤津，肠道失润，故便秘而腹无所苦；火热内郁，阳气不达四末则手足不温，乃热厥之谓也。升降散方中僵蚕、蝉衣能透达郁热于外，大黄、姜黄泻火化瘀于下，郁火得去，伤津耗液之因得除，肠道得润，便秘自除。加牛蒡子者，一则因其性能降，助升降散升清降浊，以恢复气机之升降；二则其性滑利，能通大便；三则其味辛苦，能散郁热，有治本澄源之妙。加芍药可滋阴增液，润肠通便。诸药合用，宣泄郁热，升清降浊，滋阴润肠，故对热郁液亏之便秘有较好疗效。余以此法治疗多例习惯性便秘，均可于平淡中见功。

咽喉炎

陈某，男，42岁，年7月22日初诊。因咽痛经五官科诊为咽喉炎，曾服利君沙、华素片，并以庆大霉素、地塞米松雾化治疗1周，仍咽喉疼痛，自觉咽中有物，吞之不下，吐之不出，咽干而不欲多饮，胸闷不适，大便已3日未行，小便色黄量少，舌红，脉弦数有力。此乃痰热郁阻咽喉，气机失于升降，治以清热化瘀，升清降浊，以升降散加味。处方：僵蚕、蝉衣各6g，姜黄、桔梗、川贝母、甘草各10g，玄参15g，生大黄（开水浸泡）5g。3剂后疼痛减轻，效不更方，守方加减10余剂而愈。

按：咽喉为肺胃之门户，气机升降之通道，患者素患咽喉炎之疾，肺胃邪热久郁，外邪袭表，结于咽喉，郁火灼津，咽喉失养则痛；灼津成痰，痰气交阻，阻碍升降，故自觉咽中有物。方用升降散宣散上焦郁热，泻火祛痰通下，以复其升降之功；加川贝母以助僵蚕化痰；加玄参滋肺胃阴津以濡养咽喉；加桔梗、甘草宣肺化痰，开结利咽。诸药合用，清升浊降，热去痰除，气机通畅，咽喉得养，诸症自愈。

失声

董某，男，45岁，年9月9日初诊。诉感冒后发热恶寒虽解，但语声嘶哑，有时不能言，咽喉干燥而痛，伴腹胀，大便秘结难解，量少，虽用麻仁丸、六神丸等药，然上症仍无改善。视其舌苔薄黄，切脉浮数。此乃郁热为患之故，拟升降散透达郁热：白僵蚕、大黄、桑白皮、姜黄、玄参、胖大海各10g，蝉衣6g。9月15日复诊，诉服前药5剂，声嘶已除，大便已不结，但量少，腹时胀。守方去胖大海和桑白皮，3剂而愈。

按：患者感冒后风热毒邪入内，与肺胃郁热结于咽喉会厌，会厌为声音之门户，今外邪侵犯，郁火灼津，上熏会厌，致会厌失于濡润滋养，加之痰火郁结，肺金失鸣而声音嘶哑，咽喉干痛。此乃邪热郁于上之征。郁热内扰，气机不通，故腹胀、大便秘结，为邪热郁于下之象。故其病机为邪热内郁，升降失调。治当透达郁热，调和升降，佐以宣通肺窍、化痰散结，方用升降散加味。方中僵蚕疏散风热、清利咽喉；蝉衣祛风散结；姜黄化痰通络；大黄清泄郁热于下；玄参滋肺胃之阴津，以滋养咽喉，且能散结；桑白皮清肺热，胖大海清肺润喉以开音，两药相配，上清肺热。诸药合用，功可疏风清热、宣肺透邪、化瘀散结、滋养咽喉，故能获速效。

牙龈痛

黄某，女，42岁，年6月14日初诊。诉上部牙龈痛，进冷物加剧，伴左侧面部疼痛，鼻出热气，睡眠不安，脉沉而数，苔黄滑。曾服用牙周宁和黄连上清丸等无效，继用甲硝唑3天诸症仍不除。拟升降散加味：白僵蚕、大黄、姜黄各10g，蝉衣6g，玄参、桑白皮各15g，3剂。6月21日复诊：牙龈和面部疼痛消失，睡眠好转，鼻中热感减轻。视其舌苔薄黄，此乃余热未尽，守方再进3剂而安。

按：上部牙龈属足阳明胃经。郁热蓄于胃腑，循经上炎，致牙龈气血壅滞不通而生疼痛，冷则使气血更加壅滞而疼痛加剧。肺胃之气同降，胃热上炎致肺热亦上循清窍而出，故鼻出热气。苔黄滑，脉沉数为郁热之征。治当清透阳明郁热，方用升降散为主，加桑白皮和玄参清肺胃之热，郁热得清，牙龈疼痛自止。

皮肤瘙痒症

樊某，女，68岁，年5月27日初诊。左下肢黯红色瘀块伴瘙痒已半年。诊见下肢粟米大小黯红色丘疹，阵发性瘙痒，受热更甚，心烦，夜寐不安，大便虽如羊屎，然颇通畅。舌黯红无苔，脉细涩。脉症合参，乃瘀热为患，治以活血祛瘀泄热，拟升降散加味，处方：僵蚕、蝉衣各6g，大黄、牡丹皮、赤芍、姜黄各10g。2剂后瘙痒大减，大便已成条状，丘疹及瘀块消退过半。效不更方，又服3剂后瘀块已退，但受热后仍皮肤灼热瘙痒。守方加生地30g。5剂药后，痒疹全消，至今未发。

按：本例皮肤瘙痒症，服抗过敏药无效。脉症合参，乃血热瘀滞使然。瘀热由里达表，郁于肌表血络而成疹；血瘀肌肤，则外现瘀块；心主血，主神明，瘀热内扰心神，故心烦，夜寐不安；虽热耗津液，然血性濡润，故大便虽硬而反易。升降散中僵蚕、蝉蜕透达郁热于外，大黄、姜黄泻火化瘀于下；因血热瘀滞日久，故加丹皮、赤芍凉血化瘀。三诊时重用生地黄凉血，热透瘀去，则疹消痒退。

过敏性皮炎

柯某，男，14岁，年5月8日初诊。感冒（用药不详）后出现红色丘疹伴瘙痒月余，疑为过敏性皮炎，经用西药治疗无效。胸背部仍见散在性红色小丘疹，瘙痒，尤以夜甚，伴胸闷、心烦、夜间呓语连连，自觉面部阵发性烘热，便秘，尿黄。视其颧红如妆，舌红苔薄黄，切脉细数。测体温正常。综合四诊，此乃外感后郁热不除之故，当清透郁热，方用升降散加味：白僵蚕、姜黄、豆豉各6g，栀子、酸枣仁各10g，蝉蜕、生大黄各4g。5月14日复诊，药后胸闷及烘热感明显减轻，红疹已较前减少，两颧红色已较前为淡，仍有阵发性瘙痒，服药期间大便每日5-6次。效不更方，减大黄为2g，加地肤子12g。6月7日复诊，两颧不红，胸背部红疹消失，身已不痒。

按：外感后郁热不除，发越于上，故见颧红如妆；热郁气机则胸闷；热扰心神则心烦、夜寐不安；热郁肌肤则瘙痒；瘀热郁于肌肤血络则现红疹；热欲外达，故觉阵发性烘热。诸症皆由瘀热使然。此时单用大剂苦寒要不妥，栀豉轻剂又嫌药力不足，又因瘀热合邪，故非单纯清热之剂所能奏效，唯升降散较为合拍。方中僵蚕、蝉蜕可使瘀热随气机宣畅得以外散；大黄、姜黄泻火化瘀，使瘀热从大便而泄，故其治疗瘀热，功在升降。方中大黄仅用4g，药后大便次数增多，乃瘀热下趋，邪寻出路之征。因胸闷心烦，故合栀豉汤，以增强宣透郁热之力。因夜卧不安，故加酸枣仁养心安神。二诊加地肤子，一则能通利小便，导湿热于下，与大黄合用，有使瘀热从二便分消之妙；二则《名医别录》谓其“去皮肤中热气”，祛风清热止痒，善治皮肤瘙痒。月余之疾收效于数剂之间，全仗本方透泄郁热之功。

I版权声明

本文摘自《杏林40年临证手记》，人民卫生出版社。作者/舒鸿飞。编辑/张亚娟，校对/陈欣羽。

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