01

治疗肾虚不纳所致喘证，宜选的方剂是（多选）

A.金匮肾气丸合参蛤散

B.生脉散合补肺汤

C.保真汤合百合固金汤

D.七味都气丸合生脉散

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[答案解析]AD。喘证之肾虚不纳证，其机理为肺病及肾，肺肾俱损，气失摄纳，治当以补肾纳气。金匮肾气丸温补肾阳，参蛤散补气纳肾，二方合用，共奏补肾纳气之功（A对）。对于肾阴虚明显者，不宜过于辛燥，可用七味都气丸合生脉散滋阴纳气（D对）。生脉散合补肺汤，滋阴益气补肺，适用于喘证之肺气虚耗证（B错）。保真汤养阴益气，适用于肺痨之气阴虚耗证；百合固金汤滋养肺肾，适用于肺痨之虚火灼肺证（C错）。

02

下列各项中，属于喘证实喘辨证要点的是（多选）

A.呼吸深长有余

B.呼出为快

C.呼吸气粗声高

D.呼多吸少

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[答案解析]ABC。根据病机的虚实，喘证分为实喘和虚喘，二者有明显的区别：实喘呼吸深长有余（A对），呼出为快（B对），气粗声高（C对），伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。呼多吸少，为肾虚不能纳气的典型表现，属于虚喘（D错）。

03

治疗喘证痰热郁肺者，应首选（单选）

A.定喘汤

B.桑白皮汤

C.清金化痰汤

D.导痰汤

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[答案解析]B。喘证之痰热郁肺证，其机理为邪热郁肺，蒸液成痰，肺热壅滞，肺失清肃，治疗应以清肺化痰、宣肺平喘为法，方用清热肃肺化痰的桑白皮汤（B对）。定喘汤，有清热化痰，兼以解表的作用，常适用于哮病之热哮证的治疗（A错）。清金化痰汤，仅有清热化痰之功，而无宣肺平喘之力，常用于咳嗽之痰热蕴肺证（C错）。导痰汤，功用燥湿化痰，行气开郁，适用于厥证之痰厥证（D错）。

04

治疗肺气虚耗所致喘证，应首选（单选）

A.生脉散合补肺汤

B.金水六君煎

C.六君子汤

D.保真汤

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[答案解析]A。喘证之肺气虚耗证，其机理为肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃；治疗应以补肺益气养阴为法，生脉散益气养阴，补肺汤补肺益肾，两方合用治疗肺气虚耗所致喘证（A对）。金水六君煎，有补肾化痰之功，适用于哮病之肺肾两虚证（B错）。六君子汤，有健脾益气、燥湿祛痰的作用，适宜于哮病之肺脾气虚证（C错）。保真汤，有补气养阴，兼清虚热之功，适用于肺痨之气阴耗伤证（D错）。

05

喘证的病因（多选）

A.外感风寒

B.饮食不当

C.情志内伤

D.劳欲久病

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[答案解析]ABCD。喘证常见的病因可分为外感、内伤两大类。外感风寒，风寒袭于肺，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘（A对）。风热犯肺亦可致肺气上逆而作喘。饮食不当，过食生冷肥甘，或嗜酒伤中，损伤脾胃，以致脾湿不运，痰浊内生，上干于肺，肺气壅阻，升降不利，发为喘促（B对）。情志内伤，情志不遂，忧思气结，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，则气逆而喘（C对）。劳欲久病久咳伤肺，或病久肺虚，气失所主，气阴亏耗，因而短气喘促（D对）。

第一章肺系病症

（全国卷历年出题数：29道）

第四节喘证

考点一：喘证的概念及历代沿革

1.喘证的概念

喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。严重者可致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。

2.喘证的历史沿革

（1）喘证的名称，症状表现和病因病机最早见于《内经》，书中提出肺为主病之脏，且可涉及肾、心、肝、脾等脏，描述了喘证的症状表现，提出喘证的病因既有外感又有内伤，病机也有虚实之别。

（2）《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中，“上气”即指喘息不能平卧的证候，其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀等病，并列方治疗。

（3）《景岳全书·喘促》篇说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”把喘证归纳为虚实二大类，作为辨治纲领。

（4）《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。

考点点拨

此考点结合考纲重点掌握张景岳对喘证的虚实论治。

考点二：喘证的病因病理

1.病因

喘证的成因不外乎外感与内伤内类。外感为六淫侵袭，内伤可由饮食、情志，或劳欲久病所致。

2.病机

（1）病位：主要在肺和肾，涉及肝脾。

（2）病理性质：喘证的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪，痰浊，肝郁气逆，邪壅肺气等宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。病情错杂者每可下虚上实并见。

（3）病理转归：本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行。宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气，心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色，唇舌，指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳，亡阴的危局。

考点点拨

此考点主要考查喘证的病因病机，应重点掌握其病因病机及喘脱等危重急症的临床表现及诊断。

考点三：喘证的辨证论治

（一）辨证要点：喘证辩证首先应审其虚实。

1.实喘

呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者，分病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。

2.虚喘

呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓。时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦苦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。

（二）治疗原则

喘证的治疗原则应分清虚实邪正。实喘主治主要在肺，治宜驱邪利气，区别寒、热、痰的不同，采用温宣、清肃、化痰等法。虚喘其治在肺、肾、而尤以肾为主，治予培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、益气、养阴等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。

（三）分证论治

记忆歌诀

证型口诀：表寒肺热风寒袭，痰热痰浊气郁痹，肺气肾虚正喘脱。

方药口诀：风寒麻黄合华盖，表寒肺热麻石甘，痰热郁肺桑白皮，痰浊阻肺二三子，肺气郁痹五磨饮，肺虚生脉补肺汤，肾虚金匮参蛤散，正虚喘脱参附服。

1.实喘

（1）表寒肺热证

临床表现：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，舌质红，脉浮数或滑。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘汤加减。

（2）风寒袭肺证

临床表现：喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，兼有头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黄汤合华盖散加减。前方解表散寒力强，后方降气化痰功著。若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤，和营卫，宣肺气；若属支饮复感外寒而喘咳，痰液清稀多泡沫，可用小青龙汤，发表温里。

（3）痰热郁肺证

临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或夹血色，伴有胸中烦热，身热有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清热化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮汤加减。

（4）痰浊阻肺证

临床表现：喘而胸满闷窒，甚则胸闷仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口黏不渴，苔厚腻，色白，脉滑。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

（5）肺气郁痹证

临床表现：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，但喉中痰声不著，气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，平素常多忧思，抑郁，失眠，心悸。舌苔薄，脉弦。

治法：开郁降气平喘。

代表方：五磨饮子加减。

2.虚喘

（1）肺气虚耗证

临床表现：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或呛咳痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面潮红，舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。

治法：补肺益气养阴。

代表方：生脉散合补肺汤加减。兼中气虚弱，脾肺同病，食少便溏，腹中气坠者，又当补脾养肺，益气升陷，用补中益气汤加减。

（2）肾虚不纳证

临床表现：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑润，脉微细或沉弱；或喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

治法：补肾纳气。

代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。肾阴虚可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急，胸闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。如阳虚饮停，上凌心肺，而喘咳心悸或水邪泛滥而肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细者，可用真武汤。

（3）正虚喘脱证

临床表现：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

考点点拨

此考点主要考察喘证的虚实辨证分型及治疗方药，尤其是虚喘，应重点掌握。

考点四：实喘与虚喘，肺胀与咳嗽，喘证，痰饮的鉴别诊断

1.实喘与虚喘的鉴别诊断

（1）实喘

呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。

（2）虚喘

呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。

2.肺胀与咳嗽，喘证，痰饮的鉴别诊断

（1）咳嗽：咳嗽为主要症状，不伴有喘促。

（2）肺胀：兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程长，缠绵难愈，是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现除喘咳上气外，常伴胸部膨满，胀闷如塞，甚则见唇甲发绀，心悸，水肿，昏迷，喘脱等危重证候。

（3）喘证：以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，是多种急慢性疾病的一个症状，随疾病的治愈不再复发。

从三者关系看，哮证与喘证病久不愈，可发展为肺胀，肺胀又可见哮、喘之证，肺胀因外感诱发，病情加重时可表现为痰饮病中的“支饮”证。

考点点拨

此考点一般掌握即可，注意疾病之间的鉴别。

考点五：咳嗽、喘证、痰饮与肺胀的疾病转化，咳嗽与喘证的疾病转化

1.咳嗽、喘证、痰饮与肺胀的疾病转化

肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊内停，每因再感外邪，诱使病情发作加重，久病肺虚，如内伤久咳，支饮，哮喘，肺痨等肺系慢性疾病，迁延失治，痰浊内停，气还肺间，日久导致肺虚，成为本病的发病基础。

2.咳嗽与喘证的疾病转化

咳嗽反复发作，久病肺弱，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促，久病迁延不愈，由肺及肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔而为喘，若肾阳衰弱，水无所主，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振而致喘，则属虚中夹实之候。

考点点拨

此考点应重点掌握疾病的相互转化。

考点六：喘证的临证备要

1.注意寒热的转化互见。

2.掌握虚实的错杂

本病在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理，上盛为主加用杏仁，白芥子、莱菔子，下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细。治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲，舌质青紫，脉结代者，可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。

3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳

虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，每多相关，应结合应用，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。

4.对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。

考点点拨

此考点为年新增考点，此考点一般了解即可。

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编辑：芩黛