《伤寒论●辨太阳病脉证并治》太阳病，发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。五苓散方猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六株,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和,服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。发汗已,脉浮者,烦渴者,五苓散主之。伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴,茯苓甘草汤主之。中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之。病在阳,应以汗解之;反之,冷水濮之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦，肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒热结胸,无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。[组成与用法]猪苓(9g),泽泻(15g),白术(9g),茯苓(9g),桂枝(6g)。[功用]利水渗湿，健脾化气。[主治]①蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水人即吐,舌苍白,脉浮。②水湿内停。水肿,泄泻,小便不利，以及霍乱等。③痰饮。脐下动悸,吐涎沫而头眩,或短气而咳者。[方解]本方原治太阳经证表邪未解,内传太阳膀胱腑证,水蓄下焦,而成太阳经腑同病。外有太阳表邪,故头痛发热脉浮;内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利,水液蓄而不行以致津液不得输布,则烦渴引饮,饮人之水不得输布则水人即吐,而成水逆。证见头痛发热、烦渴欲饮、水入即吐、小便不利、苔白脉浮等。茯苓、猪苓、泽泻以淡渗利湿,治标;白术以健脾,治本;桂枝以辛温解表,用以解肌发表;温阳化气,以助膀胱气化。[方论]方中茯苓猪苓、泽泻利水渗湿为主药;白术健脾运湿，与获苓配合更增强健脾去湿之作用,为辅药;桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行,为佐药。诸药合用,既可淡渗以利水湿,也可健脾以运水湿,气化以行水湿,故对水湿内停所致的各种水湿证均可治之。[临床化裁]本方化气利水，健脾祛湿,为治水湿内停、小便不利而致水泻、泄泻等证的常用方。加减变化后,可治多种病证，如湿伤脾胃,大便溏薄,小便短少,可用四苓散(本方去桂枝);若寒湿困脾,脘腹胀痛泄泻,小便短少者,可用胃苓汤(本方与平胃散合方);若水肿较甚，可酌加桑白皮、陈皮、大腹皮等化气利水药,以增加利尿消肿的功效;如治湿郁黄疸,小便不利，偏于湿重者,可用茵陈五苓散(本方加茵陈)。现用于治疗慢性肾炎水肿、急性肠炎的水泻、胃无力或幽门梗阻的振水音等属水湿内停者。据研究本方利尿作用较其中各单味药均强,服用后能使尿量明显增加,并有排钠及增加肾血流量的作用。湿热者忌用,且本方不宜常服。一、[刘渡舟方解]刘老强调熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础,并且大致分为以小便不利为主症及兼症两种。①小便不利为主要症状的病症多数患者以小便不利为主要症状来就诊,小便不利是五苓散证的首要症状,最初见于伤寒汗后损伤正气,邪气由太阳经表传至经府,致膀胱气化不利,症见小便不利，微热消渴,刘氏用五芩散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机,凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五芩散,与原文中一样的外感引起者可以应用,其他原因引起的同样应用,实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能,这时仅是功能失调,不会有畏寒、肢冷等阳虚症状,“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣"，五苓散于淡渗药中用-一味辛温的桂枝助膀胱气化,仅轻轻温通而已,药后气化功能正常,小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗,而刘氏却用五苓散,以病机分析来看，用五苓散要更为适宜,肾气丸显然过于滋腻厚重了。②小便不利为兼症的病症气的运行直接影响水的运行,邪逆而向上,四处为患,水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿;水饮凌心可致胸憋心悸;水饮凌肺可致咳喘;水停中焦可致心下痞;水停下焦可致腿肿,这时让水有出路诸症方能解决。注意询问病人的小便,如次数多不多,每次尿量多不多等。选用五苓散，如果不详问,是很难用到五苓散的,对于水气病患者,舌象也很重要,应见舌胖苔白水湿之象。另外，五苓散还用于治疗没有小便不利症状的病症,比如患者体胖咳嗽痰多,化痰利肺止咳,见效却不能根治,痰总是绵绵不绝,以五苓散健脾通阳,渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少,胖人多湿,痰湿一家,用五苓散渗利水湿,湿去则痰不生,此乃正本清源之法。二、［黄煌方解]黄氏深研经方,提出“方—病一人”的诊疗模式,强调方(证)、疾病、人(体质)三者之间的对应,并把三者称之为“方证三角”。对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。同样,对于五苓散的研究也是从发病机制、体质方证，疾病谱等方面进行说。①着重机制。五苓散临床应用广泛,因此掌握本方的机制尤为重要。历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂。黄氏主张,对于古代的理论,应该尽量用现代语言进行阐释。因此,首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方,适用于所有机体水液代谢失常的病证。②明判体质。体质的识别,有助于快速选方和保证选方准确、用药安全。五苓散的体质特征按照体型分为2型:体胖者,面多油光，腹大而按之松软,大多缺少运动,易疲乏,能食而腹泻或大便不成形;体瘦者，面多黄白,或黄暗,多无油光,易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿,多为晨起睑肿,或下肢水肿。以上2型,舌质多淡或黯紫;舌苔多薄白或白腻，甚者水滑,体胖者舌苔多厚腻;舌体多胖,常有齿痕,或舌体瘦而舌苔水滑。脉象多沉。③方证归纳及说明。方证归纳，可以理解典型的方证特点，有助于理解方证和扩大应用。根据以上统计的主要症状、舌象、张仲景原文描述的症状及黄氏的经验,准确掌握五苓散的方证。五苓散主治的口渴是一种患者自觉的口渴感，常烦渴不欲饮，或不能多饮，多饮水则腹胀难耐，也有喜热饮者;腹泻,包括大便次数增多或仅质地略稀溏,一般是水泻,量较多,相反也有便秘者;小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变,通常小便量少、次数少,也有次数增加甚至尿崩者;水肿,包括轻度的水肿,如晨起下睑肿胀.午后下肢的肿胀,以及明显的肢体水肿或身体积液（胸腔积液、腹水）。⑥用方说明。关于方中桂枝的使用，黄氏认为张仲景所用者应该是肉桂。本方用汤剂有大、中、小3个剂量段，一般用中量,大量用于严重水肿时,小量用于体质调整、病情轻微易呕吐等情况。本方用散剂时，多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时。散剂可用米汤、稀饭等调服。使用散剂还要注意多饮暖水，避风。三、[傅元谋方解]①病机方面:历代医家众说纷纭，傅老比较认同现行的说法,但“气化不行,水津输布不利”乃其共同之处，故在辨证用药时,不必拘泥,只要抓住"气化不利。津液不布”这个病机关键即可。②用药方面;傅老认为,虽然五苓散的病机关键是"气化不利,津液不布”,但用药时也要分而论之,根据具体情况适当调整各药问的比例。若属膀胱气化不利,水液不布,蓄于下焦者,五苓散中应重用猪苓与泽泻,轻用桂枝、茯苓,白术用量居中。因此时病位在下焦,猪苓、泽泻归肾与膀胱二经,功专于行水,可以泻蓄于下焦之水湿。然水蓄下焦,倘若气化宣通太过,反易使水液泛滥，流于全身,不能归于正途。故桂枝轻用，宜小于全方用量的八分之一,取其轻宣之性;若属津液不足,兼有输布障碍者,则应重用白术茯苓,轻用泽泻、猪苓,桂枝用量居中。脾胃乃气血、水谷津液化生之所,脾胃健,则津液化生有源。白术健脾气以化水,使中焦能在大汗后津亏气耗的状况下担负“受气取汁,变化为赤,是为血"的重任。茯苓此处重用，一则健脾化湿;二则其色白人肺,可使金气清降,宣水之上源，还可人肾、膀胱经以利水道。故重用苓术，健脾输津。轻用泽泻、猪苓,一者,可化气输布水津,使之四布而不偏渗膀胱;二者,因本属津亏,重用利水药,恐有更伤津之虞。桂枝此处用意有二，一者,温阳化气,助术苓输布津液;二者,桂枝本身有健脾助运之功。另在服用本方时,要多饮水，以资津液之源。若属于津液内停,脾不转输者,则宣重用桂枝茯苓,轻用泽泻、猪苓,白术用量居中。此时病位在中焦脾胃,脾主运化水湿，主升津液,脾脏自虚或湿邪困脾,脾之运化升清功能失职，则水湿内聚,津液不布。重用茯苓,健脾利水。加大桂枝用量,主要取其健运脾胃的作用，至于桂枝在本方中健脾的作用,历代医家鲜有论述,其实,伸景在伤寒论中常以桂枝作为推动脾胃运化之力的主药。如论中的小建中汤、桂枝加芍药汤等、泽泻、猪苓轻用,亦取其免于渗利太过，使水津可以布于周身也。五苓散不仅能使津液下行而利小便,还能使津液上升而止渴,津液外输以发汗润肤,兼能通过其行津作用以祛湿化饮。凡是津液输布不利的病症。四、[陈瑞春方解]陈老在临床运用五苓散时强调要详析五苓散之病机，要深人领会原文之要旨。认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司,水津不布,故见口渴;水液潴滞,则见小便不利;同样气化失司,水不化气,也可表现为尿多之证。因此,掌握了五苓散之病机为"气不化水”,在临床上便可灵活运用,治疗各种疾病。《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证，凡符合“气化不利"之病机者均可运用。用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无裨益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症，白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人，说肾虛尚有道理,但年轻体壮之人，面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水",膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化,约膀胱,俾气化行，阳气通,中土健,则遗尿自止。

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