导读

今天是元旦后上班第一天，各位医友元旦放假了吗？耳鸣是个小毛病，但是临床治疗方面有时候效果颇差，今天我们来一起从经方派与时方派两个角度来看看耳鸣的治疗思路。

时方派对耳鸣的治疗思路

时方中医根据辨证，把耳鸣的病因病理分为虚实两类。实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致；有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火上扰清窍所致；有痰郁化火上壅，阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚，髓海不足而致；有因脾胃虚弱，气血化生不足，不能上奉于耳而致。

（1）开始多有感冒等，起病较急。自觉耳中作胀，有阻塞感，听力下降而自声增强。局部检查可见耳膜轻度潮红及内陷，多伴头痛，恶寒，发热，口干等。脉多浮大，舌苔薄白或薄黄者为风热侵袭型。

（2）耳鸣如闻潮声，或如雷声。郁怒后耳鸣加重，兼有耳胀耳痛；或有头痛眩晕，目红面赤，口苦咽干；或夜寐不安，烦躁不宁；或有胁痛，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉弦数有力者为肝火上扰型。

（3）耳鸣如蝉鸣，时有阻塞感，听音不清，头昏沉重，胸闷脘满，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅，舌红苔黄腻，脉弦滑者为痰火郁结型。

（4）耳鸣如蝉鸣，昼夜不息，夜间较甚，以致虚烦失眠，听力下降，伴头晕眼花，腰膝酸软，多梦遗精，舌质红苔少，脉细弱或细数者为肾精亏损型。

（5）耳鸣劳累后更甚，或在蹲下站起时较甚，耳内有突然空虚或发凉的感觉。伴倦怠乏力，纳少，食后腹胀，大便时溏，面色萎黄，唇舌淡红，苔薄白，脉虚弱者为脾胃虚弱型。

风热侵袭型宜疏风清热散邪；肝火上扰型宜清肝泄热，开郁通窍；痰火郁结型宜清火化痰，和胃降浊；肾精亏损型宜补肾益精，滋阴潜阳；脾胃虚弱型宜健脾益气升阳。

（1）风热侵袭型：

①外治：用鹅不食草g，辛夷花g，煎水两次后混合，浓缩成0ml，加盐酸麻黄素粉3．75g，葡萄糖粉15g，过滤消毒即成。滴鼻，每次数滴，每日2～4次。另用鲜石菖蒲捣汁滴耳，每次数滴，每日4～6次。

②针灸治疗：取上星、迎香、合谷穴，针刺，留针10～15分钟，每日1次。

③内治：用银花15g，连翘15g，薄荷10g，荆芥10g，淡豆豉10g，牛蒡子10g，竹叶6g，芦根15g，菊花15g，桑白皮10g，桔梗12g，蔓荆子12g，升麻10g，石菖蒲10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服。

（2）肝火上扰型：用龙胆草5g，栀子10g，黄芩15g，柴胡10g，木通10g，车前仁10g，泽泻15g，石菖蒲10g，大黄6g．水煎，每日1剂，分3次服

（3）痰火郁结型：用法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，黄芩15g，黄连6g，枳实10g，杏仁10g，瓜萎仁10g，胆南星6g，甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服

（4）肾精亏损型：用熟地30g，山药30g，山茱萸10g，丹皮6g，泽泻10g，茯苓15g，五味子15g，磁石30g，石菖蒲10g．水煎，每日1剂，分4次服。

（5）脾胃虚弱型：用党参20g，黄芪30g，白术10g，当归15g，陈皮5g，柴胡6g，升麻6g，葛根15g，蔓荆子10g，石菖蒲10g。水煎，每日1剂，分4次服。

经方派对耳鸣的治疗思路

耳鸣是临床常见症状，时方界一般多从脏腑、经络角度考虑，实则泻肝清火，虚则补肾养阴。经方临床则强调采用六经辨证，不用脏腑，那么经方是如何辨治耳鸣的？

张某，女，38岁。年3月31日初诊。双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物治疗多时，效果不显。

刻下症见：双耳鸣响，呈持续性，精神欠佳，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，口略苦，腰酸，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。

患者胸闷、失眠、易惊，辨为半表半里的阳性证少阳病，同时头晕、胸闷、腰酸、大便不爽、舌苔白腻考虑太阴虚寒，存在水饮内停，故少阳热夹饮上冲，侵犯清窍则发作耳鸣。故辨六经为少阳太阴病，水饮内停证，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。

处方：

柴胡12g黄芩10g清半夏15g党参10g

桂枝10g生龙牡各15g苍术15g炙甘草6g

枳实10g防己10g生姜15g大枣4枚

七剂水煎服

柴胡加龙骨牡蛎汤为临床治疗耳鸣常用方，其方证见于《伤寒论》太阳病第条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

对于本条的解读，历代注家认识多有不一。本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。

该案根据症状分析，辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证，因大便不干，故去大黄，胸闷水饮偏重，加防己利水。因药房未备铅丹故不用之。

二诊时耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。但仍舌苔白腻、脉细。处方：上方去枳实、防己，加远志10克、菖蒲10克，白芍10克、当归10克、赤小豆15克。

二诊时因胸闷已，故上方去枳实、防己，但仍舌苔白腻、脉细，故加远志10克、菖蒲10克化痰利饮安神，加白芍10克、当归10克、赤小豆15克养血利饮通窍。

赤小豆、当归为赤豆当归散，该方出自《金匮要略》，该方养血之中兼以利饮，为攻补兼施之方，适用于血虚水盛之证。

后根据症状加减用药，治疗月余而症痊愈。后随访半年耳鸣未在复发。因本案方证辨证准确，故能疗效突出。

此外，经方认为耳朵属于孔窍，乃轻清之府，稍受外邪则纷扰不宁，受热扰则鸣不止。少阳病为半表半里的阳性证，其提纲“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”。少阳病邪在半表半里，半表半里之邪不在表、不在里，故不可用汗、吐、下法，治疗当用“和法”。同时因半表半里之邪无出路，郁久化热，故半表半里之证多伴有一定郁热，火性炎上，热上扰清窍，可出现清窍之症，如口苦、咽干、目眩，口、咽、目皆为人体上部孔窍之症，耳朵也为孔窍，因此孔窍之病的耳鸣，从经方来看，也多属于半表半里证的少阳病。

近代经方家胡希恕先生指出：“少阳病，就是阳热在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔间，阳热在胸腹腔间，不能入里，也不能出表，热邪只能顺孔道往上涌，在孔窍的地方发生热像”。

第条：少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

“两耳无所闻”、“目赤”等，皆属于孔窍病变，属于少阳病，论述的是少阳病的耳鸣。

因此对于耳鸣，伴有口苦、咽干、目眩少阳证的，辨六经当为少阳病，治疗从半表半里之少阳病入手，治疗采用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，若伴有口干喜饮等热像明显，可加入生石膏清热，给予小柴胡加生石膏汤等，疗效突出。此乃顺应人体疗病的自然良能，即经方的治病之道。

张某，男，62岁，余友之父，近10天来，耳如蝉鸣，双耳听力显著下降，不伴头晕，晨起口苦甚重，大便艰涩，5日一解，小便发黄，在医院诊治，检查治疗费去余元，不唯无效，反而愈来愈重，余友知我懂中医，遂领其找我诊治。

望其舌苔黄质红，六脉洪滑有力，诊为少阳实证，遂给予大柴胡汤原剂加菖蒲15克，磁石15克，三剂，水煎服。

三日后，患者复诊，自诉药后，症状大减，听力复原，要求再拿几服以巩固疗效。方证对应，效如桴鼓，仲师真不欺我也！

耳鸣虽多见于少阳热扰，但临床上治疗耳鸣不能泥于柴胡剂和解治疗，因它经也可见到耳鸣一症，故临床治疗仍需要辨证论治。太阴病也可见到耳鸣。如《伤寒论》第75条：

“未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘”。

该条讲述因重发汗造成津液虚衰而致耳聋，津液虚衰属太阴，因此该条论述的是太阴病的耳鸣。

太阴病病机为里虚寒，正如条所言“属太阴，以其脏有寒故也”，机体功能衰弱则容易导致水饮内停，郁遏气机，气机不利则夹饮上逆，侵犯清窍而导致耳鸣。太阴病水饮内停证的耳鸣，同时多见伴有头晕、口不干、或口干不欲饮等痰饮内停之症。治法遵“病痰饮者当以温药和之”的原则，给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利，则清窍自安。

张某，女，29岁，耳鸣，头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细。

处方：苍术15g茯苓15g桂枝10g炙甘草6g清半夏15g，七剂水煎服。后随访得知，七剂药尽而耳鸣痊愈。

分析：该案以耳鸣为主诉就诊，虽然耳鸣为孔窍之症，多见于少阳病，但该案并无明显半表半里热像，故不考虑少阳病，当然也不符合时方所谓的肝胆热扰、肝肾阴虚等证型。临床先辨六经，因无明显少阳证，故六经辨证不属少阳和阳明。依据口中和、腹胀、不能食凉，六经辨证可判为太阴病里虚寒证，里虚寒则容易导致水饮内停，水饮上犯清窍，导致耳鸣。故辨为苓桂术甘加半夏汤证。

经方辨证治病，主要依据“症状反应”，对于耳鸣治疗，当遵循先辨六经，再辨方证的原则。使方证相应，方可收到良效。

总之，经方诊治耳鸣，辨证不出六经。临床治疗当遵先辨六经再辨方证的原则，详细审明六经归属，辨明表里寒热虚实，治疗方不犯原则性错误。耳鸣多见邪气上扰清窍，其中属半表半里热者（少阳病）居多，但太阴病水饮上犯者亦不少见，对于属于半表半里证的少阳热扰所致耳鸣，给予和解少阳之法常可获效，对于太阴里虚寒水饮上逆所致耳鸣，给予温胃降逆利饮，则可据证选用苓桂术甘汤、真武汤、茯苓饮等，可获满意疗效。

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